作為“新醫改”的重要配套措施之一，城鄉居民大病醫療保險施行已滿周年。這項政府向商業機構購買公共服務的嘗試在過去一年呈現“有喜有憂”的格局。
一方面是參保人員持續增加，政策受益面擴大；另一方面是部分地區籌資水平與保障水平不匹配，商業保險機構盈利空間過窄，制度的可持續性堪憂。
籌資水平不盡如人意
據中國社科院世界社保研究中心統計，截至2013年8月24日制度實施一周年之際，全國共有27個省份出臺了城鄉居民大病保險實施方案。
城鄉居民大病保險是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排。
根據發改委、衛生部等六部委下發的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（下稱《意見》），大病保險保障對象為城鎮居民醫保和新農合的參保（合）人。
與城鎮職工醫療保險相比，城鎮居民醫保和新農合的報銷比例過低，易導致“因病返貧”。《意見》出臺的目標是力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出，規定大病保險補償實際支付的比例不低于50%.
《意見》下發一年來，各地執行情況苦樂不均。除青海等少數省份實現了制度的全省運行，全國大部分省份仍然以局部試點為主，制度的覆蓋面有限。
國務院醫改辦原副主任徐善長在24日中國社科院世界社保研究中心舉辦的大病保險座談會上表示，籌資水平是大病保險制度一個非常關鍵的指標，直接影響到起付線和政策的實施效果。但實踐中這一指標落實得不理想、一些地區籌資水平偏低。
按照制度設計，大病保險并不需要參保人另外交納保費，而是從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，這兩項基金有結余的地區利用結余來籌集資金，結余不足或是無結余的地區則多渠道籌資。
從各地出臺的方案來看，除青海、吉林的籌資水平較高達到50元以上，大部分地區的籌資水平并不高，比如最新出爐的武漢市方案規定城市居民籌資標準為 27元、農村居民籌資標準為24元，遼寧省規定城鎮居民不低于20元、農村居民不低于15元；還有一些地區以當地城鄉居民當年醫保籌資標準的5%或6%來 制定標準，籌資水平亦過低。
徐善長表示，地方政府沒有必要擔憂籌資水平過高引發制度不可持續，大病保險是醫療保險制度的拓展和延伸，基本醫保的制度設計可以支持大病醫保的籌資水平。去年曾測算大病保險籌資全國平均水平應為40元，發達地區和欠發達地區有所不同。
江蘇省蘇州市社會保險基金管理中心主任譚國明表示，近年來雖然對蘇州醫療保險的結余率做出了嚴格控制，但仍然足以支付每人30元的大病保險保費。同時為了增加政府在大病醫療的責任，蘇州財政在30元的基礎上再支付每人10元。“這也是實現大病保險多渠道籌資的一種嘗試。”
徐善長還表示，籌資水平與保障水平密切相關，不同地區之間的保障水平差距過大，有些地區起付線為5000元，而有些省份則達到了20000元。在他看來，起付線高到兩萬以上，政策效果將不明顯，也難以解決因病返貧的問題。
保險公司盈利空間有限
城鄉居民大病醫療保險是繼上世紀90年代“舊農保”之后，政府再一次向商業保險公司開放社保領域，進行政府購買公共服務的嘗試。
《意見》規定，城鄉居民大病保險的承辦采取向商業保險機構購買大病保險的方式，衛生、社保、財政等部門制定籌資、報銷、補償等基本政策要求，并通過政府招標選定承辦大病保險的商業機構。
一位熟悉地方醫保運行的業內人士向本報記者透露，一些地方政府并不愿意把這項業務交由商業機構來辦，一些地區還出現了社保和商保相互爭奪的局面。
社保部門不愿意放手的原因：一是他們認為自己可以做；二是他們認為社保經辦機構不能提取管理費，而商業保險公司可以提取管理費，因此會有不平衡。
徐善長認為，地方政府必須盡快轉變觀念，《意見》的目的就是要在公共服務領域引入競爭機制，從而提高公共服務的效率。
譚國明認為，隨著社會保險覆蓋范圍的擴大和服務項目的增多，社會經辦機構無限制地擴大規模，無限制地向財政要錢和編辦要人員編制是不可能實現的，引入商業保險機構是有必要的。
雖然引入了商業保險機構參與，但是大病保險仍然具有較強的政策性，需要針對商業保險機構的盈利率做出相關限定。
《意見》指出，要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率，建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法。
中國人民健康保險股份有限公司總裁李玉泉認為，在實踐中一些地方政府對于“收支平衡、保本微利”認識得不夠全面，不認可商業保險公司必要的經辦費用和盈利。
由于缺乏精算數據，保險公司在承辦過程中可能出現收益的旱澇不均。
李玉泉還表示，商業保險公司在參與政府招標以及承辦大病醫療保險的過程中需要支付的成本過高，不僅需要交納投標保證金，中標之后還需交納數額龐大的 履約保證金。他透露在近期的一次招標中，保險公司需要交納的這些費用高達800萬，這筆錢要無息存放三年、履約完成之后才能退還保險公司。
