8月21日，一位接近國務院醫改小組的權威消息人士透露，《關于開展城鄉居民大病保險的指導意見》（下稱“《意見》”）已于日前多部委會簽完畢，如無意外將于本月底前由國務院辦公廳正式發布。
事實上，7月19日國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組第11次會議上就審議了《指導意見》，并提出要“建立大病保障制度，要把基本醫保與商業保險結合起來。”
前述人士透露，即將發布的《意見》中首次明確規定，開展城鄉居民大病保險，可以利用基本醫療保險基金購買大病保險，對大病患者發生的高額醫療費用，給予更大范圍和更高比例的報銷。
“我們也希望越快推出來越好。”一位保監會壽險部人士說，指導意見正式發布后，保監會也將會針對商業保險公司準入、退出等方面出臺相應的配套細則。
分段制定支付比例
前述接近醫改小組人士說，此次大病保險的主要對象為城鎮居民醫保、新農合的參保人，保障范圍上將與城鎮居民醫保和新農合相銜接，即大病保險主要在參保人患大病發生高額醫療費用情況下，對城鎮居民醫保和新農合補償后需要個人負擔的合規醫療費用給予保障。
根據《意見》，以避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，大病保險補償實際支付比例將不低于50%，并將按照醫療費用高低分段制定支付比例，即醫療費用越高，支付比例越高。
前述保監會壽險部人士表示，“具體的劃分方法和支付比例，則視各地的財政、人均可支配收入水平等情況而定。”
對于大病保險的資金來源，《意見》中首次明確規定可從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度，作為大病保險資金。
按城鎮居民醫保和新農合基金當年收支平衡的原則，基金有結余的地區利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區，在城鎮居民醫保和新農合年度籌資時解決資金來源，逐步完善籌資機制。
與新農合的代辦模式相似，此次開展城鄉大病保險依然遵循“政府主導、專業運作”的原則。即由政府負責基本政策的制定、組織協調、籌資管理并監管指導，同時，支持商業保險機構承辦大病保險，利用其專業優勢，提高大病保險的運行效率，服務水平和質量。
此外，《意見》還明確了城鄉居民大病保險承辦方式為，向商業機構購買大病保險。
“由地方政府衛生、人力資源與社會保障、財政、發展改革等部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例等基本政策要求，通過政府招標選定商業保險機構。” 前述接近醫改小組的人士稱。
根據《意見》，商業保險機構中標后將以保險合同形式承辦大病保險，并自行承擔經營風險，自負盈虧，承辦大病保險的保費收入將免收營業稅。合作期限原則上不低于3年。
對于商業保險機構的準入條件，保監會人士透露，需滿足符合保監會規定的健康保險經營資格，并在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，能實現大病保險業務單獨核算等條件。
“文件出臺后，我們還將針對保險公司的準入門檻等方面做一些細化工作。”該人士強調，“我們不希望保險公司抱著試一試的心態，而是當做一項戰略性的業務來做。”
太倉樣本：80%報銷比例
關于大病保險的試點早已在一些省份開展，也產生了湛江、江陰和太倉等模式。
以“太倉模式”為例，太倉市人社局運用社會醫保統籌基金，通過向商業保險機構招標補充保險，對社會醫療保險參保人員在享受基本醫保基礎上發生的大額住院自負醫療費用進行再次補償。
2011年7月，人保健康險公司通過公開投標獲得太倉大病保險項目。太倉市醫保中心按職工每人每年50元、居民每人每年20元的保費標準，向人保健康一次性繳納購買大病保險。大病保險項目的資金來源則為社會醫療保險基金的結余，基金不足時由財政承擔。
太倉市人社局局長陸俊說，2011年全年用于支付保費的資金約為上年醫保基金結余的3%左右，“僅用基金的利息收入即可實現支付。”
在太倉，大病保險報銷為分級累進補償的方式。即參保群眾醫療費用經過基本醫保報銷后，由大病保險按53%-82%的比例分段報銷，費用越高、報銷比例越高，上不封頂。
陸俊表示，“運行一年來，實際報銷比例明顯提高，全年住院治療總費用超過15萬元的有207人，實際報銷比例普遍達到80%以上。”
太倉人社局統計，2011年太倉全市參保人員超過53萬人，職工與城鄉居民大病患者實際報銷比例分別達到81%和70.1%，在基本醫保的基礎上提高了5.2和14.4個百分點。
太倉模式下，商業保險機構承辦大病保險秉持“保本微利”的原則。按人保健康與太倉醫保中心的項目合同約定，人保健康承辦大病保險項目盈虧比例在4.5%以內為保險公司自行承擔，超過4.5%以外的虧損或盈利則由雙方共同承擔或分享。
2011年，人保健康太倉大病保險項目錄得保費收入2037.2萬元，扣除賠款支出與各項成本支出后，項目結余率約5%。
