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關于對醫保定點醫療機構2009年上半年協議執行情況進行監督檢查的通知

萬保人力資源   2009-08-05   瀏覽量：2387

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關于對醫保定點醫療機構2009年上半年協議執行情況進行監督檢查的通知

各定點醫療機構、各縣（市、區）醫保中心：
    為進一步規范城鎮基本醫療保險定點醫療機構的醫療行為，根據《太原市城鎮基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》有關條款和《太原市社會醫療保險定點醫療機構監督考核細則》文件的有關規定，經研究決定對太原市城鎮（職工、居民）定點醫療機構2009年1—6月份協議執行情況進行監督檢查，現將有關事宜通知如下：
一、監督檢查的主要內容
（一） 城鎮職工醫保
 1、執行《醫療服務協議》情況； 
  2、有無違反醫保政策事件的發生（冒名頂替、掛床住院醫療事故等），醫保手冊入院指征監督；
  3、《藥品目錄》與實物對照檢查；限制品種抽查（至少15個品種）；
  4、過度檢查、化驗、治療、用藥監督；
5、康復、理療等治療設備使用情況檢查；
（二） 城鎮居民醫保
除上述（一）檢查內容外，還有如下兩方面的內容：
1、 城鎮居民醫保優惠政策落實情況；
2、 目前城鎮居民醫療保險工作中存在的問題及對醫療保險工作的建議和意見。
二、具體時間安排：
城鎮職工定點醫療機構由市醫保中心組織進行，城鎮居民定點醫療機構由各縣（市、區）醫保中心組織進行。
1、從2009年7月1日開始，9月20日前總結匯總，10月10日前根據檢查情況分批通報監督檢查結果。
2、在規定時間內對所有定點醫院進行監督檢查。
3、各縣（市、區）醫保中心要在8月31日前，對所轄定點醫院開展監督檢查，并將檢查結果報太原市醫保中心，市中心將根據情況對檢查結果進行抽查，針對存在的問題進行總結和培訓。
   三、監督檢查方法及結果：
1、現場監督檢查：
深入定點醫院，對其2009年上半年為參保患者服務的情況進行監督檢查（包括先期開展的日常監督檢查，如夜查、白天突查、進駐醫院、網上審查、掛床住院檢查等）；還要檢查當天、前后或期間，醫保患者住院、門診情況。
2、住院病歷抽查：
（1）根據定點醫療機構上半年為參保住院患者服務的出院人數，從計算機上傳患者名單中隨機抽取1%（不足5份的按5份抽取）的病歷，與上傳費用明細進行對照檢查，同時進行診斷、用藥、治療的合理性檢查。居民醫保住院病歷按3份抽取。
（2）增加調整“違規病歷比例、違規金比例”兩個考核項目：
2009年違規病歷比例確定為≤30%，每超過10%扣10分；違規金比例控制系數確定為≤0.6%，每超過0.1%扣10分。2009年調整為：20%和0.5%（四舍五入）。
3、單病種管理抽查：
抽查1-3個病種，是否按單病種管理（30分/例），是否安裝單病種信息系統。
4、《藥品目錄》對應和限制品種抽查：
發現不對應：扣20分/品種，其違規所得按照《服務協議》第七條第1款的規定全部追回；抽查抗生素5個品種和其他藥品10個品種以上；
5、監督檢查結果：
（1）檢查程序：根據本次日常監督檢查情況，對定點醫療機構提出整改意見和建議，并將監督檢查的結果填入《醫療監督調查表》，經被定點醫療機構有關人員簽字認可（如當事人拒絕簽字的，可由兩名以上工作人員簽字確定）后，由各級經辦機構統一下發《監督意見書》。
（2）違規處理：對違規金的處理按2009年《醫療服務協議》第九條第4款和《監督考核細則》（并醫險中心監字[2005]22號）文件《考核說明》第7款規定：即按違規金占被查病歷總金額的比例（違規比例）乘以上半年醫保支付給該定點醫療機構的醫療總費用所得收回基金。
同時日常考核扣分并醫險中心監字[2005]22號文件執行；新增日常監督檢查項目扣分按以上標準執行。 
各定點醫療機構、縣（市、區）醫保中心接通知后，按要求認真組織安排，切實做好監督檢查的相關工作。 




                                 2009年7月1日

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