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11月26日，在北京某三級甲等醫院血管外科住了兩天，做了一系列艾滋、乙肝、心電圖等術前檢查后，王淑蘭（化名）辦理了出院手續。

預約手術前，王淑蘭及其家屬被科室醫生約談，稱其靜脈曲張的病情較輕，無需動刀，建議出院吃藥治療，盡管她自身感覺較差，希望通過手術徹底解決病痛，但最終王淑蘭還是被醫院勸回了家。

據記者了解，像王淑蘭這樣不屬于危重病情的患者，近期不少都被該院住院科室建議出院保守治療或延期手術，這樣的行為不得不讓人質疑是否與醫院年底醫保預付額度超標有關。

隨即，記者同上述科室醫生進行核實，該醫生雖然否定了上述行為是為了控制醫保額度，但卻并不否認該院的醫保總額已超，而且超出指標不止兩成。

“這種行為不排除是為了控制醫保總額而推諉病人，醫院也不愿意這樣。但如果真的超出醫保總額預付的額度，超出的部分醫院也要分擔一些，而這個額度直接與科室的考核掛鉤，哪個科室超得較多，年終獎就會泡湯了。”北京某醫院一工作人員告訴本報記者，去年，該院部分科室由于醫保總額控制得比較好而額外獲得了獎金。

醫院醫保總額整體告急

北京公立醫院改革試點方案中，提出了建立醫保資金總額預付制，以提高醫保基金使用效率。按照該制度，醫保基金每年根據醫院上一年發生的實際費用為基礎，適當考慮增長因素，確定每個醫院的醫保定額年度指標。超過年度定額的費用，由醫保基金和醫院按比例分擔。

截止到目前，北京已有33家醫院實行醫保總額預付制。

“按照以往經驗，年底結算的時候，幾乎每家公立醫院都會超出一些，但由于是試點階段，醫保機構也會給醫院留出5%-10%調節的空間，超出的部分雙方可以通過協商進行分攤。”北京市醫管局一工作人員告訴本報記者，每家試點醫院都會從年初就開始控制用量，將醫保預付的指標分解，但超標情況依然較普遍，去年參加醫保總額預付試點的朝陽、友誼等幾家醫院均出現了不同程度的超額現象。

記者隨后從朝陽、友誼、同仁等幾家醫院獲悉，這些醫院上半年的醫保總額運行情況均相對平穩，但由于下半年是患者突擊開藥的高峰，因此，這些醫院醫保總額會相對緊張。

“醫保除了考慮總額外，同樣會考慮‘次金’方面的因素，也就是每人次所涉及到的費用，我們無法控制就診人數，但可以掌控‘次金’的費用。”朝陽醫院宣傳中心主任楊淑玲告訴記者，醫保總額是根據每人次乘以總共人數得出來的數據，朝陽醫院的“次金”費用控制得非常好，因此，醫保總額預付的出入不會太大。

記者在采訪中獲悉，北京實行醫保總額預付制的醫院上半年的醫保總額預付大都用去了全年計劃額度的一半左右，按此進度，年底均會面臨“超標”壓力，而其它新增的縣級等醫院情況更是不容樂觀。

對于記者問及的醫院當年的額度問題時，院方均以“不便透露”或者“不清楚”為由拒絕了記者的采訪。而據媒體公開報道，醫保基金為二級醫院設定的額度大都在2億元左右。

明年比例或有上調

一直以來，醫保基金在部分醫院眼中儼然就是塊“唐僧肉”，而“總額預付”正是對醫院“啃醫保”的釜底抽薪之計，但經過一年的試點經驗來看，此法無疑是把雙刃劍。

“醫保總額預付超標與否，跟醫院自身有著很大利益聯系。”上述醫管局工作人員告訴記者，如果醫院控費成效顯著，年初的預算總額沒有花完，結余部分可以由醫院留用，而以前則是直接劃歸醫保部門，這無疑增強了公立醫院參與試點的積極性。

但是，“結余”還是“超標”，依然讓醫院糾結。因為，考慮到價格等因素，試點醫院2012年的總額預算費用每年都會有所上調，比如，友誼醫院和同仁醫院2012年的總額預算計劃額度都比去年增加了10%，而這個上調的基數大都源于上一年的額度。如果“超標”，下一年或還能申請到更高的調節比例，但醫院需要為此付出的代價就是，對于醫保支付的超額部分，試點醫院需同醫保基金按一定比例分擔。

眾所周知，推行“總額預付”醫保新政，其主要目的是為了強化對醫療行為的控制，這把劍一旦利用不好，難免不會傷及無辜。

“為了避免超標，有的醫院或會出現將重病患者向未實施醫保總額預付的醫院轉移，或者多開自費藥的現象。因此，相關機構需加大監管力度和處罰力度。”人保部社會保障研究所醫療研究室一研究員表示。

而醫管局的工作人員則告訴本報記者，年底前將會繼續擴大醫藥分開改革的試點范圍，具體試點醫院名單將于近期公布，相關部門也會考慮適當調高明年部分醫院醫保總額預付的上調比例。