| 關于下發《太原市醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店監督考核細則》的通知 | |
| 文號： | 頒布日期：2005-3-25 |
| 各定點醫療機構、定點零售藥店： 為了嚴格執行國家、省、市有關社會醫療保險制度，規范我市定點醫療機構、定點零售藥店行為，保障參保人員的醫療、用藥。我中心根據太原市有關社會醫療保險就醫、購藥、結算、監督等文件精神及新修訂的《醫療服務協議》規定，制定了具有可操作性的《太原市社會醫療保險定點醫療機構監督考核細則》（見附1）、《太原市社會醫療保險定點零售藥店監督考核細則》（見附2），該細則與新簽訂的《醫療服務協議》同時生效，原《考核細則》（并社險中心醫便字[2002]7號）同時作廢，請遵照執行。 附：1、《太原市社會醫療保險定點醫療機構監督考核細則》 2、《太原市社會醫療保險定點零售藥店監督考核細則》 太原市社會醫療保險定點醫療機構監督考核細則 根據國家、省有關社會醫療保險制度改革精神，太原市人民政府轉發《太原市關于建立城鎮職工基本醫療保險制度實施方案》的通知（并政發[2000]69號）、《太原市離休干部醫療保障試行辦法》（并辦發[2003]10號）及其配套辦法的規定和太原市醫療保險中心（以下簡稱中心）與各定點醫療機構簽訂的《醫療服務協議》，為規范定點醫療機構行為，引導參保人員合理就醫，保障參保人員的基本醫療，結合我市實際，制定本監督考核細則。 第一條：太原市勞動保障行政部門牽頭，會同衛生、財政、物價、中心等部門，負責對定點醫療機構執行基本醫療保險政策及向參保患者提供醫療服務情況進行監督考核；中心受太原市勞動保障行政部門委托，負責對定點醫療機構進行日常監督考核工作（日常監督考核分占年終監督考核分值的60%）。同時，中心聘請部分社會義務監督員協助監督。監督考核結果與定點醫療機構的定點資格、費用結算及預留保證金的兌付相掛鉤。 第二條：對定點醫療機構的監督考核采取定期年終監督考核、不定期日常監督檢查及專項監督檢查相結合的辦法。 定期年終監督考核，每年進行一次（40%）；不定期日常監督檢查，根據參保患者投訴情況和日常管理、結算中發現的問題隨時進行；專項監督檢查，根據醫保運行中集中發現的問題專門進行或每半年對定點醫療機構例行監督檢查不少于一次（60%）。 第三條：監督考核的主要內容及分值 （一）基礎管理 80分 （二）網絡管理 60分 （三）就醫管理 320分 （四）診療項目和服務設施管理 240分 （五）用藥管理 150分 （六）費用結算管理 150分 總分1000分（具體監督考核內容及評分標準附后）。 第四條：監督考核結果及千分考核兌付保證金辦法 950分以上：預留保證金全部兌付，連續兩次年終監督考核得分在950分以上，市勞動保障行政部門和中心將予以表彰，并授予“社會醫療保險信得過單位”稱號或“AAA級信得過單位”； 600分以上：按實際得分比例乘以應返還保證金總額進行兌付。900分以上同時授予“AA級信得過單位”；800分以上同時授予“A級信得過單位”；700分以下，市勞動保障行政部門將予以通報批評，限期整改； 600分以下：扣除全部預留保證金，連續兩次監督考核得分低于600分的，報市勞動保障行政部門核準，摘去定點醫療機構牌匾，并通報公示，三個月后取消其定點資格。被取消資格的定點醫療機構，一年后方可重新申請定點資格。 第五條：中心醫療監督科負責接受參保人員對定點醫療機構的投訴，投訴一經查實，直接記入日常監督考核分。 投訴地址：太原市醫療保險中心醫療監督科，府西街37號， 郵 編：030002 電 話：3532623 第六條：被監督考核單位要積極支持、主動配合監督考核工作，不得藏匿、轉移、偽造有關資料，不得以任何理由對監督考核工作進行阻撓、干擾、拖延，拒不接受監督考核的將終止協議，直至取消其定點資格。 第七條：本監督考核細則由中心負責解釋，自發布之日起實行，與《定點醫療機構醫療服務協議》同時生效。 附件二： 太原市社會醫療保險定點醫療機構 監督考核內容及評分標準 一、基礎管理（80分） 1、遵守國家有關社會醫療保險的辦法規定；有健全和完善的為參保患者提供優質服務的醫療保險管理制度； (10分) 2、設置醫療保險管理專門組織機構和相應專職人員；有院長或專職副院長分管此項工作； (10分) 3、按醫療保險管理制度進行工作，工作有記錄；10分) 4、當年等級醫院或衛生部門驗收達標；(10分) 5、藥檢部門藥品監督檢查合格，物價部門物價監督檢合格；(10分) 6、設有醫療保險政策宣傳欄、就醫流程圖、明示收費標準等，設有社會醫療保險投訴箱，及時調查和解決參保患者投訴。(10分) 7、注重社會形象，社會效益，參保職工滿意度在95%以上。(10分) 8、后勤保障有力，參保患者無不方便之處。(10分) 二、網絡管理（60分） 1、建立完善的網絡安全管理體系，確保網絡系統安全運行，同時配備經醫保中心培訓的專業人員進行計算機操作。（10分） 2、按規定按時上傳參保患者就醫信息，及時下載中心發布的有關數據和信息； (10分) 3、及時為參保患者辦理 IC卡圈存及相關業務；（20分） 4、通過網絡管理住院、診療、藥品審批手續（由醫院醫保科、市醫保中心批準的項目）。（10分） 5、未經中心同意，定點醫療機構的網絡帳號不得轉借、轉讓、自行擴展到分院、社區醫療服務站。（10分） 三、就醫管理（320分） 1、不把醫療保險不予支付的就醫行為納入醫保范圍;（40分） 2、門（急）診醫務人員要查驗參保患者IC卡及有關證件，開通醫療保險掛號、收費等專用窗口，使用醫保專用復式處方； (10分) 3、實行首診負責制，就診情況清晰、準確、完整地記載于醫療保險手冊內(包括診斷、用藥劑量、檢查項目等) ；意外傷害患者的病歷要特別注明發生的時間、地點、事件經過、傷勢描述準確。（30分） 4、醫技科室的檢查報告有醫療保險標志、統一編號、復式記錄；（10分） 5、藥品、檢查項目、醫療服務設施公示收費標準，并注明自付比例；（20分） 6、醫生征得參保患者同意后，方可使用《目錄》外（甲、乙類以外）的藥品、診療項目、服務設施等，必要時請患者填寫《丙類項目協議書》備查;（20分） 7、各項醫療收費合理，實行費用一日清單制，清單須參保患者簽字認可；（20分） 8、參保人員門（急）診所發生的費用，乙方不得并入住費用；（20分） 9、醫療保險住院處方、病歷及相關文書保存完好并單獨存放；（10分） 10、符合出院指征的要及時辦理出院手續；出院帶藥必須上醫囑，帶藥量：慢性病不超過五天藥量，急性病不超過三天藥量，中草藥不超過三天劑量；（20分） 11、不符合出院指征的不得攆患者出院，或強行轉院；（20分） 12、定點醫療機構要充分利用其它定點醫療機構所做的檢查、化驗結果；（20分） 13、定點醫療機構使用中心指定的基本醫療保險專用處方、收據和結算單；（10分） 14、無參保人員冒名頂替或掛床住院的現象。（50分/人次） 15、二次住院間隔時間、轉診率等指標，應控制在協議規定的范圍內。（20分） 四、診療項目及服務設施管理（240分） 1、定點醫療機構的診療項目及服務設施目錄與中心的目錄完全一致，不把基本醫療保險診療項目及服務設施目錄范圍以外的項目，變相對應到基本醫療保險目錄內；（30分） 2、統籌基金部分支付的診療項目應明碼標價，自付部分向參保患者公示，使用時需征得參保職工的同意，同時嚴把適應癥；（20分） 3、定點醫療機構新增診療項目應符合國家診療項目的管理規定，并報請中心核定，經市勞動保障行政部門批準后納入醫療保險診療項目范圍；（10分） 4、提供超基本醫療保險支付范圍的醫療服務項目（自費項目），需參保患者自負的，事先征得參保患者或其家屬同意并簽字。（20分） 5、在原項目基礎上，通過技術、設備、材料等升級的項目，應按原項目收費；經物價部門核準提高收費的，超出原項目收費標準的部分，需向參保患者收費的，須事先征得參保患者及家屬同意.（20分） 6、大型儀器醫技人員持證上崗，所有檢查費用不超過總住院費用的30%，檢查陽性率達到相應醫療機構等級標準要求， 即三級醫院陽性率：CT>60％、MRI>65％、ECT>70％，每低一級醫院降3％；（30分，低于標準一個百分點扣10分）。 7、定點醫療機構因條件所限，無參保患者住院所需目錄內診療項目時，可經所在醫院科室主任同意，院醫療保險管理科批準（注明診療項目名稱、最高限價等），方可到其他定點醫療機構檢查治療，其費用回所住醫院報銷； 接受外來檢查治療的定點醫療機構要認真執行醫療保險收費標準，不隨意增加、變動檢查治療項目和范圍，截留參保職工在本院住院；（30分） 8、定點醫療機構的醫療服務設施范圍和支付標準目錄與中心的設施目錄完全一致，不將參保患者自負的項目費用等變相對應到基本醫療保險支付范圍內；（10分） 9、定點醫療機構公開各種床位收費標準和醫療保險床位支付標準，床位費中含有日常生活用品，院內運輸用品和水、電等費用，不得分解收費；（10分） 10、定點醫療機構的醫生為參保患者進行檢查治療的收入，不與醫生及醫生所在科室收入直接掛鉤，醫院內所有儀器和設備歸院方或相應醫技科室統一管理，獨立核算，收入直接納入醫院帳戶；（20分） 11、定點醫療機構的醫生要盡量使用目錄內甲、乙類藥品或診療項目，減少參保患者的自負比例，并控制在25%之內。 （20分，每低于一個百分點扣10分）。 12、平均住院費用、平均住院天數控制在中心規定的范圍內。（20分） 五、用藥管理（150分） 1、定點醫療機構的藥品目錄要與中心的藥品目錄完全一致，不把國家基本醫療保險藥品目錄范圍以外的藥品納入基本醫療保險目錄或擅自、變相對應為目錄內藥品。（20分） 2、嚴格執行國家和省基本醫療保險藥品目錄，保證參保人員基本醫療保險用藥，藥品品種備藥率不低于《藥品目錄》規定甲類藥品的80％（三級醫院、其他級別醫院相應降低）；乙類藥品的70%；專科醫院的專科用藥備藥率在90%以上。 （30分，每降1個百分扣1分）。 3、所缺藥品能在4小時內配齊，同時有控制濫用藥品的制度和措施，藥品要采用通用名，并標明劑型；（30分） 4、保證用藥安全、合理，所有藥品費用占醫療總費用的比例控制在45—55%以內（一級醫院55%，二級醫院50%，三級醫院45%）；嚴把進藥渠道，無假藥、劣藥、過期藥，并達到藥品監督部門的要求 ；（50分） 5、嚴格藥品目錄內特殊藥品的使用權限（醫院、科室、醫師級別）和審批手續，并做好登記工作；（20分） 六、費用結算管理（150分） 1、嚴格執行國家和省、市醫療保險費用結算辦法的有關規定。（20分） 2、參保人員的醫療費用單獨建帳，按要求及時、準確上傳發生的費用，中心每月與定點醫療機構結算對帳一次；（10分） 3、參保患者所發生的醫療費用，一經結算不得再做任何修改和刪除，如確為誤傳錯誤等，需以書面形式報送中心信息科，在計算機操作允許的情況下，中心為其修改。（20分） 4、參保患者所發生的醫療費用記錄不得分解、重復、替換、虛報費用項目記費，對違反規定的醫療費用中心不予支付，經中心監督科調查落實后，通知結算科扣回。（20分） 5、參保患者發生醫療事故及其后遺癥等所發生的醫療費用，納入醫療保險基金支付；（20分） 6、因打架、斗毆、酗酒、吸毒、違法犯罪、交通事故、工傷生育及自殺自殘（精神病患都除外）等就醫發生的醫療費用納入醫療保險基金支付。（60分） 考核說明 1、違反上述規定的，其不合理費用在醫療保險中心監督人員監督下，由定點醫療機構退還參保患者本人。 2、違反上述規定的，除退還參保患者費用外，醫療保險中心將視情節輕重，預留該定點醫療機構違規金額的五至十倍費用，并扣相應考核分。 3、違反上述規定的，當其備注分值扣完后，根據情節輕重可以扣其備注分的倍數，直到1000分考核分扣完為止。 4、年終考核時間，以文件通知為準。 5、實行《平均付費制》、《單病種付費制》的定點醫療機構的監督考核辦法及考核細則另發。 6、工（公）傷保險定點醫療機構的監督考核辦法及考核細則另發。 7、例行監督檢查按定點醫院服務對象比例抽查，違規金按比例放大后通知結算科在次月結算醫療費時扣除。 | |
